退休者免予缴费而享受参保者待遇，是城镇职工基本医疗保险长期形成的基本规则之一。可是这一规则对医保覆盖面拓展、筹资公平性、给付可持续性和可携带性，带来了负面影响。政府即将开展废止这一规则的政策研究，但这一政策导向遭遇民意反弹。可行的改革之道，并非在退休者如何缴费上就事论事，而是废止城镇职工医保，走向准全民公费医疗。唯此，基本医疗保障体系才能一劳永逸地解决老龄化问题，重构激励机制，实现可持续发展。

2009年，中国政府公布了《关于深化医药卫生体制改革意见》，新医改的主要目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”。具体的目标和措施是，扩大现有公立医疗保险的覆盖面、提高政府的补贴水平、提高保障水平、推进医保付费机制的改革、推动医疗机构的治理变革等等。此项改革鼓励地方政府进行试点，力争三年后在总结经验的基础上进一步明确公立医院改革的具体路径。

本文首先阐述了医疗保障体系的建设: 走向普遍覆盖的艰难之路：城市: 社会医疗保险逐步取代了原来的公费劳保医疗体制；农村: 从传统合作医疗到新型合作医疗；走向全民医保? 医疗保障制度的改革之路。其次介绍了医疗服务递送体系，市场化与社会公益性的冲突：走向自主化: 医疗服务机构的改革；自 主化改革引发供方诱导需求: 医疗费用快速增长；公立医院的主导性与医疗服务体系的社会公益性等。

到2010年10月底，全国新医改的三年实施计划到了中期评估的阶段，全国有30个省市先后公布了各自的新医改方案，开始了医药卫生体制的新一轮改革。2010年初，中央政府关于公立医院改革试点的指导意见出台，16个城市被选为国家级试点城市，其具体的改革措施陆续推出。同时，国家致力于遏制公立医院药价虚高的问题，并在基层公立医疗机构中实施基本药物制度。但是，在药品制度上的诸多改革措施，并没有在医疗机构中建立合理的激励机制。医药卫生体制改革亟待进一步深化。

2008年，医疗卫生领域最为重大的事情是新医改方案的征求意见稿于10月14日在发展和改革委员会的网站上公布，并在一个月内向社会各界征求意见。该征求意见稿对于医疗保障体系建设的部分，阐述得最为明确，即建立以城镇职工医保、城镇居民医保、农村新型合作医疗以及城乡医疗救助为核心的基本医疗保障体系。在现实中，这一基本医疗保障体系的轨道已经铺好。在基层，无论是新医改方案还是有关的试点，均显示城乡社区卫生服务机构将走向一种行政化的体系，即由各地卫生行政部门全面恢复对这些机构人、财、物的行政管理。但是，对于公立医院，新医改方案征求意见稿重申了“管办分开”的改革指导原则，并且把“建立和完善法人治理结构”明确为改革的具体措施。

2007年下半年，中国开始了新一轮的医疗体制改革，其标志是城镇居民基本医疗保险的试点在全国范围内展开。由此，一个由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗组成的三层次公立医疗保障体系开始形成，并且走向普遍覆盖。在全民医保起步的同时，医疗服务体系却在回归计划体制。通过对公立医疗机构实施“收支两条线”管理，医疗器械的政府集中采购和基本药品的统购统销，以及维持原来对管理人员的任命权，各地卫生行政部门试图全面恢复对下属机构人财物的行政控制。中国的新医改，究竟是回到计划体制时代的行政化体制，还是走向有管理的市场化，依然是未知数。

本篇首先是介绍走向自主化: 医疗服务机构的改革，然后指出自主化改革引发医疗费用快速增长，并探讨了公立医院的主导性与医疗服务体系的社会公益性，然后分析了医疗服务递送体系: 第三方购买者的缺失，指出政府医疗投入不足，以及医疗卫生资源的配置: 市场失灵与政府扭曲，最后探讨了政府在医疗服务体制改革上的角色。

本篇首先介绍了医疗服务递送体制的多样性，然后指出走向“有管理的竞争”是全球性医疗服务体制改革的理论基础，最后探讨了公立医院的组织与治理变革，并总结了医疗体制改革的国际经验对中国的启示。

近三年的新医改进展呈现一种不平衡的格局。以走向全民医疗保险为目标的医保改革稳步前行，其面临的最大挑战在于支付水平尚未达到参保患者医药费用的70%。要达成这一目标，必须在提高医保筹资水平的基础上，大力推进医保付费改革，从而抑制医疗费用快速上涨之势。而医疗服务体系的改革举步维艰。民营医院发展缓慢，公立医院的改革则在去行政化和再行政化这两种思路之间摇摆。总体来说，新医改在建立基本医疗保障体系上有了一定的成效，但在建立一种医疗保险购买医疗服务的新机制方面，尚有许多工作要做。

本章述公共财政与公共服务转型为大的背景， 通过对历年统计数据的分析， 展示中国医疗卫生领域中公共财政转型的路径和方向， 在此基础上对２０１０～２０１２年新医改的新方向以及公共财政所面临的挑战进行探讨。