社区首诊与健康中国分析报告（2017）
分级诊疗肇始于发达国家，并被证明是能够合理配置医疗资源、有效解决民众看病难问题的重要手段。近年来，随着经济社会的发展、人均寿命的延长、人口老龄化程度的加剧，人民群众对医疗资源尤其是优质医疗资源的需求更加迫切，医疗费用的上涨一定程度上加剧了“看病难、看病贵”问题，这一问题也成为世界各国面临的共同挑战。21世纪特别是党的“十八大”以来，政府高度重视“看病难、看病贵”问题的解决，出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》的“新医改”方案。国家发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次专门针对分级诊疗制度做出了规划，颁布《“健康中国2030”规划纲要》，将社区首诊作为实现健康中国、促进人人健康的重要载体。同一项公共政策在试点及实施过程中不仅存在着国别性差异和区域性差别，还存在着省、自治区、直辖市之间的不同，原因就在于该项政策制定的理念基础、实施的制度环境、针对的特定人群不完全一致。就社区首诊制度而言，该项制度发轫于英国，并在澳大利亚、新西兰以及加拿大等国得到了较为彻底的实施。但是，该制度无法解决预约时间过长问题，并由此使得看病难问题得不到很好的解决。同样是社区首诊制度，由于地理环境独特以及医疗资源便捷，我国台湾地区在实施过程中普遍性地存在着分级诊疗功能无法体现这个问题。而在中国大陆，各地在解决“看病难、看病贵”问题中普遍试点社区首诊，有的地方实行三医联动，有的地方构建医联体，有的地方探索常见病、慢性病回归社区，还有的地方提高社区医院的补偿比例，通过经济手段引导患者首诊选择社区医院。但是也应当看到，全国各地的社区首诊试点还存在着许多矛盾与问题，集中体现在：如何有效解决大医院与社区医院的利益分配与利益协调问题，如何避免大医院的“虹吸效应”，如何尽快提升社区医院的治疗水平从而增强患者的信任进而切实解决看病难问题，如何有效降低患者的医疗费用从而彻底解决看病贵问题，如何从制度上杜绝医院及医生过度用药、过度检查的行为，如何有效抑制药厂及药品流通企业虚抬价格问题，等等。这些问题必须从制度的顶层设计、实施的监督机制及保障机制等方面予以解决，否则问题将长期存在。为此，本报告在总报告基础上按照省、市、区三级体系进行调研，撰写研究报告，在省、自治区、直辖市级试点中选择了北京、浙江、重庆、广西、云南、新疆等省份，在市级试点中选择了长春、沈阳、郑州、杭州、厦门等城市，而对区级的试点则选择了江西省南昌市新建区。为了更好地推进社区首诊制度，本报告还邀请了台湾地区的学者撰写了台湾的社区首诊（分级诊疗）实施情况报告，邀请在英国及新西兰访学的同仁撰写英国及新西兰两国的社区首诊情况介绍。要在人口世界第一的大国解决患者“看病难、看病贵”问题，只有加强社区卫生服务中心的建设。今后要继续强化政策强制、政策引导与政策保障。政府要逐步取消大医院普通门诊，保留大医院急诊门诊，强制性地引导群众转变就医习惯与就医观念。一是要鼓励上级医院托管基层医疗机构的日常医疗行为。规范常见病、慢性病等疾病的治疗流程、治疗标准及用药要求，让这些疾病能够在基层医疗机构得到及时有效的治疗，切实提升基层医疗机构疾病治疗的标准化、准确化与科学化。二是要实行上级医院托管基层医疗机构业务能力的措施。上级医院采取导师制，实行一对一以及小组讨论式的业务指导，尽快提升基层医疗机构医生的业务能力与业务水平，使他们能够从容地应对常见病及慢性病，这是吸引患者前往社区就诊的关键所在。三是要实行上级医院托管基层医疗机构的检验检测，提高各类检验项目的便捷性与准确率，培训基层医疗机构的医生正确分析检测报告；实行上级医院托管基层医疗机构的药物，采取基层医疗机构药房相互调剂乃至同城药物集中配送等方法让患者用到基本药物。在上级医院托管基层医疗机构前提下，允许基层医疗机构享有法人资格、采取独立核算、实行适度的绩效考核，推动基层医疗机构的良性发展。四是取消三级医院门诊，使得患者到基层医疗机构进行首诊。三级医院门诊制度的设立虽然解决了基层医疗机构治疗能力不足的问题，却导致了患者对基层医疗机构的不信任，加剧了分级诊疗制度的实施难度。也就是说，如果不取消三级医院的门诊，除非将基层医疗机构建设成准三级医院，否则患者还是会去三级医院看病。为此，要逐步取消三级医院普通门诊，只保留其急诊及特色专科门诊，大幅度提高三级医院门诊急诊挂号费及自付比例，从而将三级医院的门诊资源较为均匀地配置到各基层医疗机构，使得三级医院的业务重心转移到住院治疗及医疗科研等方面上来。五是大医院引导本医院医护人员向基层医疗机构分流，以便带动基层医疗机构业务能力与业务水平建设，真正解决基层医疗机构医护人员数量不足、学历不高、医术不精、留用时间不长等问题。另外，要严格控制患者在三级医院的住院天数，要求住院患者转诊到基层医疗机构接受康复治疗或护理服务，破除“三级医院撑死、基层医疗机构饿死”这一怪象。六是实行财政向基层医疗机构倾斜的积极政策。应当增加基层医疗机构的财政投入绝对数量，尤其要根据基层医疗机构的门诊量及转诊量核定财政补助额度，缓解基层医疗机构资金不足的困难；加大对基层医疗机构硬件设施投入，解决基层医疗机构设备短缺带来的能力不足问题，改善基层医疗条件，提升基层医疗服务水平，切实满足群众的基本医疗需求，为分级转诊制度的实施提供坚实的资源保障。相信这些政策的供给与实施，将有助于社区首诊制度的实施以及健康中国战略目标的实现。