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广东省内医疗保险异地就医联网结算业务经办系统构建及运行模式分析

作者：: 广州市医保局异地保障处课题组 ResearchGroupofRemoteSecurityOfficeofGuangzhouMunicipalMedicalInsurance

出版日期：: 2016年6月

报告页数:: 14页

报告字数:: 9259字

所属图书:: 2016年中国广州社会形势分析与预测

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摘要：: 我国社会医疗保障制度的全面发展衍生出了异地就医这一现象。本文旨在对广东省内医疗保险异地就医联网结算业务经办系统的构建方式、运行模式、业务经办流程等进行分析，进一步探究该模式的优缺点、可行的改进方式与潜在的发展方向。

关键词：: 医疗保险异地就医联网结算

作者简介：

广州市医保局异地保障处课题组:课题组成员：王静，广州市医保局异地保障处副主任科员，主要研究异地就医相关政策及经办管理；杨军，广州市医保局异地保障处处长，主要研究社会医疗保险政策和经办管理；段鑫，广州市医保局异地保障处副主任科员，主要研究医保零星报销相关政策及经办管理；湛谨源，广州市医保局异地保障处，主要研究医保转移接续相关政策及经办管理。

ResearchGroupofRemoteSecurityOfficeofGuangzhouMunicipalMedicalInsurance:

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文章目录

广东省内参保人异地就医概况

（一）全省参保人异地就医分布情况
（二）广东省内异地就医办理方式及结算模式现状

广东省内医疗保险异地就医联网结算业务经办系统构建的必然性

（一）国家层面政策及舆论导向的有力推动
（二）参保人群日渐多样化的异地就医需求，需要高层次就医经办模式来满足
（三）现有异地就医模式的缺陷，亟待功能完善的省级联网结算业务网络的有效建立
（四）大数据时代信息化管理的要求，使得各地业务经办的集中化成为必然

广东省内医疗保险异地就医联网结算业务经办模式及流程

（一）业务处理和数据模式介绍
（二）主要业务经办环节介绍

广东省内医疗保险异地就医联网结算业务经办模式的评估

（一）建立起相对统一的业务经办标准，为异地就医联网结算业务打下基础
（二）规范统一的“三个目录”的编码，为地市间的数据传送提供前提
（三）有效确立医疗服务监管体系，使就医信息的真实性和基金安全得到保障
（四）集中的费用结算及拨付方式，使联网结算业务的可持续发展成为必然
（五）统一信息系统的使用，使后期异地就医联网业务的拓展成为可能
（六）地域间医疗水平的差异，加重了参保人异地就医趋向性的不均衡
（七）地市间信息网络水平的高低，影响整体联网结算业务流程的顺畅
（八）地市间医疗机构就医业务经办实际不同，缺少更加完善、细化的业务指引
（九）基础业务流程简化的前提，需要更加明确的政策作为经办依据
（十）对于各地市医保经办机构的诚信行为，仍缺乏有效的制度作为约束手段

进一步优化省内异地就医联网结算业务经办模式的建议

（一）建立更加全面、合理、细化的医保费用结算项目库
（二）积极推行“一卡通”服务，实现刷卡直接结算
（三）兼顾特殊人群需要，逐步扩大异地就医联网结算适用范围
（四）适时推进医保智能审核工作在省内异地就医联网中的应用，降低监管难度
（五）探索更优的复合性费用结算方式，保障结算各方利益不受损
（六）建立省级异地就医费用结算管理机构，推动异地就医费用结算业务的集中化经办管理
（七）逐步由省级联网模式向跨省联网模式推进