杭州市委、市政府近年来聚焦本市卫生健康事业发展中的供需不匹配、不平衡、不充分、不协调等问题，围绕“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的整体改革目标，建立起政府主导、顶层设计、联动改革、整体推进的医改工作格局70563766。坚持医保、医疗、医药、医院、中医、医生“六医”统筹，以智慧医疗及卫生信息化建设率先发展为支撑，以“人才下沉、资源下沉”（“双下沉”）为手段，以医联体、医共体建设为平台，通过全面推进公立医院综合改革，加快实施医疗卫生服务优化工程，加强医疗卫生人才队伍建设，引导优质医疗资源和健康卫生服务下沉，支持基层医疗卫生机构服务能力、服务效率双提升，筑牢基层医疗卫生健康服务“网底”70563767；大力推进医疗卫生社会评价及治理机制创新、路径创新、方法创新，完善“健康杭州”战略布局，创新“大卫生、大健康”体系，构筑“大协同”格局，积极探索医疗卫生领域社会治理体系和治理能力现代化建设的新路子70563768。以G20杭州峰会健康保障为契机，着力建立公立医院，基层医疗卫生机构，公共卫生机构，养老、康复、健康管理等机构之间的分工协作及融合发展机制，推进家庭医生签约服务、医养护一体化体系以及分级诊疗体系建设，努力为满足广大市民多样化健康需求提供高质量、均衡性的全生命周期健康服务，为推动健康杭州建设以及加快打造“健康中国示范区”奠定了重要基础并积累了经验。

公立医院是政府举办并向人民群众提供公益性、社会性基本医疗服务的载体70563782，“推进公立医院综合改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。截至2017年底，公立医院综合改革已在338个地级以上城市和1975个县（市）全面推开，并取得显著的阶段性成效。但是，由于涉及深刻的利益调整，改革面临一系列挑战。国务院发布的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号）明确指出，“以问题为导向……健全现代医院管理制度，巩固改革成果、持续深化改革有关工作”。改革亟须完善公立医院内部运行机制，促进科学补偿，实施精细化管理，实现有效激励约束，同时，也需进一步深入探索公立医院与基层医疗卫生机构、公共卫生机构的联动机制，促进多元主体协同发展。杭州市以问题为导向，开拓性地探索公立医院综合改革的优化路径。杭州市遵循党中央、国务院指明的医改方向，坚决贯彻落实中央深改领导小组和国务院医改办的决策部署，在国家和省卫生计生委的指导支持下，坚持以“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”为目标，按照世界银行关于公立医院综合改革的分析框架，结合我国公立医院综合改革的理论成果和实践经验，顶层设计公立医院改革框架，并注重政府主导、顶层设计、联动改革和整体推进。该改革框架以“医学有局限勇于攀登，服务无止境追求卓越”为理念，促进医院公益性回归；以智慧医疗系统建设为重点，支撑医院内部精细化管理和智慧监管；以把“以人为本的整合型卫生服务”（People-centered and Integrated Health Care，PCIC）模式作为导向的分级诊疗体系建设为重点，支撑多元主体的协同发展70563783。世界银行、世界卫生组织将杭州模式的医改界定为建设高价值医疗卫生体系的22个经典范例之一。

人员编制管理是指国家对行政机关、事业单位和企业行政管理机构的组织形式、机构设置和人员配备工作的管理70563804。公立医院是事业单位的重要组成部分，随着我国医改的深入和卫生事业的发展，居民的卫生服务需求不断提升，医院的医疗项目与医疗业务持续扩展，公共职能及教研任务不断增加，以原卫生部于1978年出台的《综合医院组织编制原则（试行草案）》为依据的编制制度阻碍了现代公立医院的发展，也无法满足人民群众对卫生事业的要求70563805。公立医院人事管理制度，尤其是编制管理制度急需改革，以实现编制的动态、高效管理，使卫生人力资源的配置趋于合理，为公立医院综合改革奠定基础。因此，为破解公立医院编制紧缺的难题，2016年2月，杭州市编委办、市财政局、市人力社保局和市卫生计生委四部门遵循“科学合理、精简效能、动态调整”的基本原则，联合制定出台了《杭州市市属公立医院机构编制管理暂行办法》，并取得了积极成效。本章分析了杭州市公立医院编制改革的实践情况并对其效果进行评价，结合杭州实际，提出进一步完善公立医院人员编制管理的政策建议。

自新一轮医改以来，我国医疗卫生事业取得了显著发展。随着医疗体制改革的深化，医疗资源配置不均、基层医疗机构服务能力薄弱等体制性、结构性问题，成为我国医疗卫生事业进一步发展的瓶颈。分级诊疗制度的缺失，导致患者就医长期处于无序状态，降低了对医疗资源的利用效率70563825。开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，是整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，完善医疗服务体系的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容70563826。医联体指同一区域内由不同层级、不同类型的医疗机构通过纵向或者横向的资源整合形成的医疗共同体70563827。医联体建设可以有效促进市级医院与基层医疗机构之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的合作机制，逐步构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系70563828。

公立医院是我国医疗服务体系的主体，在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面发挥着主导和骨干作用，是解决群众“看病难、看病贵”问题的主战场。多年来，公立医院改革一直被视为保障和改善民生的重要举措，是医疗卫生体制改革的重中之重。“推进公立医院改革”作为新医改方案确定的五项重点改革内容之一，直接关乎医改成败。同时，监管作为保证公立医院综合改革顺利进行与改革目标实现的必要条件，对调节医疗市场、提高服务效率、保证公立医院的公益性具有重要作用。在推进公立医院综合改革的过程中，既要大胆探索、锐意创新，也要正确处理公立医院综合改革与监管的关系。如何通过加强公立医院监管来保障公立医院综合改革的顺利进行一直是我国关注的重要卫生问题之一，法治中国的建设目标也要求政府及其卫生行政等有关职能部门对公立医院严格、依法监管。

公立医院改革是新医改的五项重点改革内容之一，是一项涉及深度利益调整的复杂系统工程70563868。公立医院综合改革绩效考核对于促进医疗服务专业化管理、保障人民群众健康权益具有重要意义。检索以往文献可知，公立医院行政管理部门绩效考核体系存在考核指标难以统一评价，考核内容过于笼统、易受主观随意性的影响，考核结果无法准确反映各部门人员之间的水平与差距，考核结果与奖惩挂钩不到位等诸多问题70563869。这些都会造成行政管理部门对考核重视程度低、参与积极性不高、绩效考核拘泥于形式的后果，无法真正达到绩效管理的目的。杭州市卫生健康主管部门在推进公立医院改革过程中，围绕健康中国、健康浙江、健康杭州的建设要求，在管理体制机制、服务价格调整、医保支付方式、人事编制管理、薪酬激励机制等方面循序渐进地实施了综合改革70563870。建立科学有效的绩效考评体系，旨在通过“以评促建、以评促改、评改结合、重在改革”的方式，坚持考核评价与督察问效相结合，督促医疗机构落细、落实各项改革举措，持续推进公立医院综合改革向纵深发展。

新医改自实施以来，重点推进的五项改革在一定程度上缓解了百姓“看病难、看病繁”问题70563887。现阶段改革已步入“深水区”，取得的成果与百姓的需求之间仍存在差距，“保基本、强基层、建体制”既抓住了关键，也是进一步深化医改需要破解的问题70563888。因此，从2012年下半年开始，杭州市卫生健康委员会秉持“医学有局限勇于攀登，服务无止境追求卓越”的理念，从破解“看病难、看病繁”问题入手，依托信息技术，依次推出一系列智慧医疗创新举措：分时段预约诊疗、出院病人床边/病区结算、24小时自助挂号、网上查询体检和检查报告、医养护一体化签约服务、“杭州健康通”App、慢病长处方药品云配送等平台。杭州市实现了区域内各级医疗机构间卫生信息的互联互通、资源共享、医疗协同和智慧决策，还围绕医疗信息共享、全域联网、医疗协同、诊疗行为监管、一卡服务5个重点，进一步实现了智慧医疗的应用“全城通”、受益“全人群”、服务“全自助”、结算“全院通”，在加强管理、改善流程、简化环节、提高效率和推进优质资源共享方面进行了积极探索，有效推动了公立医院改革、分级诊疗、家庭医生签约服务等重点医改项目的实施。现就杭州智慧医疗模式、主要做法，助推医改的效果、特色和展望进行归纳和总结。

我国公立医院信息化建设始于20世纪70年代末，主要经历了单机应用、部门级局域网、医院信息化和远程医疗四个阶段。不同时期的信息化医疗服务为公立医院的改革发展提供了强大的技术支持。随着21世纪我国医疗卫生事业的快速发展，公立医院的信息化服务医改在一些地区取得了显著的成效，但也面临缺乏长远规划、医疗体制不完善、专业人才不足、硬件设备落后且更换不及时等挑战。基于此，我国在2002年的《全国卫生信息化2003-2010年发展纲要》中确立了医疗服务信息系统和区域卫生信息化建设目标，并于2009年把共享卫生信息系统作为深化医改的重要支柱之一。此后的一系列政策表明，政府将公立医院管理和临床信息系统作为大力推进区域性医疗平台建设的基础。国务院于2017年发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出，要强化医院信息系统的标准化和规范化建设，彰显信息化服务医改是我国深化医疗卫生体制改革的一项重要举措。自2012年以来，杭州市高度重视公立医院信息化服务医改，许多信息技术典型应用走在全国前列。近年来，随着杭州市智慧医疗的不断实施，杭州市公立医院作为医疗服务体系改革的主体，通过信息化服务模式提升了医疗服务质量；在加强医院管理、控制医疗成本、改善就医体验等方面取得了明显的成效，为居民提供了优质、高效、智能的便捷服务，不断改善居民健康福利，提高居民满意度。

分级诊疗制度是促进医疗资源合理流动、提升基本医疗卫生服务能力、促进卫生保健的公平性和可及性的重要举措，建立健全分级诊疗制度是我国医疗卫生体系改革的重要任务之一。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2014〕70号）强调了“引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及”，并明确提出到2017年初步建立分级诊疗体系，到2020年进一步完善分级诊疗体系的目标。分级诊疗改革在全国范围内迅速铺开并取得成效，2017年底，我国94.7%的地市开展了分级诊疗改革，初步完成了建立分诊体系架构的目标任务。体系改革下一阶段对促进机构联动、实现服务整合、提高服务能力提出了更高要求，世界卫生组织、世界银行和中国政府在开展“深化中国医疗卫生体制改革”的联合研究后指出，分级诊疗体系改革尚有巨大改进空间，“分级诊疗需要提供更加全面、完整的服务，包括保健、预防、治疗、康复和临终关怀服务，由一线医疗机构进行协调。这样的整合是围绕患者的需要而开展，而不是以服务供方的需要为核心，从而可以提高医疗服务管理的有效性和服务的协调性”。为促进分级诊疗体系在满足服务连续性、整合性方面的需求，世界卫生组织提出了可行的实施路径——“以人为本的整合型卫生服务（People-centered and Integrated Health Care，PCIC）模式”70563908，即以人群健康需求为导向，将健康促进、疾病预防、疾病诊疗等各种医疗卫生服务进行整合，提供全方位、全生命周期的健康维护服务70563909。多国的循证依据证明，该模式能够有效促进卫生系统的整合与协作，该模式与健康中国战略的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的核心要义高度契合，因此被视为“促进中国尽快实现卫生服务提供体系改革的愿景目标”的“八大战略改革方向的核心”，而以PCIC模式为导向建立分级诊疗则是改革的“第一推手”。目前，以PCIC模式为导向的分级诊疗体系的建设在我国逐渐起步，杭州市近年来进行了先行尝试，其建立的以家庭医生签约、智慧医疗以及跨部门慢病联合服务等为特色的分级诊疗体系被世界卫生组织、世界银行和中国政府列为以PCIC模式构建的全球22个经典案例之一70563910。本章对“以PCIC模式为导向的分级诊疗体系”构建的目标和路径进行了阐述，对杭州特色的分级诊疗的理论逻辑进行了演绎分析，对改革的实践过程进行了总体介绍，对改革结果进行了初步评价。同时，本书第十章至第十三章还分别介绍了杭州市对以PCIC为导向的分级诊疗进行支撑的相关政策措施，包括家庭医生签约服务建设、“医养护一体化”智慧医疗服务体系建设、县域医共体建设和卫生信息化平台建设，以期为分级诊疗体系改革的创新和突破提供路径借鉴。

家庭医生与全科医生在临床治疗与公共卫生之间起着重要的桥梁作用70563923，特别是对提供基层医疗服务更具现实意义。在把握家庭医生签约本质定位的基础上，还要不断建立和完善签约服务的制度架构70563924，同时需要服务政策响应及优化策略分析70563925。杭州市不少指标已经接近发达国家水平70563926，这不仅体现在杭州市率先积极开展全市范围内的家庭医生签约服务上，即在2014年主城区率先试行签约服务的基础上，于2016年底实现签约服务制度城乡全覆盖，更重要的是杭州市的开展模式具有自己的特色。杭州市是我国推行家庭医生签约式服务的先行者之一。家庭医生签约式服务作为一项医疗卫生政策创新，杭州市在对其推广和实现制度化，以及吸纳群众方面有着自己的模式和经验。那么，杭州市是如何推进家庭医生签约式服务这一政策创新的，杭州市家庭医生签约式服务实施的政府过程如何，有何特色经验呢？本章通过查阅杭州市相关统计报告、政策文本以及参考资料等文件，对杭州市卫计委多个部门进行了深度访谈，采用文献档案分析、深度访谈资料分析等方法对杭州市推进家庭医生签约式服务的政策执行逻辑进行了探索研究。首先，将对杭州市开展和实施家庭医生签约式服务的整体现实与模式进行阐述和分析，介绍杭州市家庭医生签约式服务取得的最新相关成果，概括杭州市实施该政策的具体模式与机制过程。其次，对杭州市推进家庭医生签约服务模式的理论逻辑进行解读，从政策创新试点与推广的制度化理论、多元参与治理与社会吸纳多种理论视角建构杭州市家庭医生签约式服务的理论逻辑。再次，探讨杭州市家庭医生签约式服务实施的政府过程与方法。最后，分析其实施效果，得到不足、经验与启示。